Любой человек может заболеть. Но при любом ли заболевании он может получить выплату, когда оформлена медицинская страховка? Что делать в подобной ситуации? Разберемся в данной статье.
Какие заболевания являются страховыми?
Главным фактором, от которого зависят критерии оценки заболевания как страхового случая по состоянию здоровья, является вид медицинской страховки. Если это обязательная медицинская страховка – методы одни, при добровольном медицинском страховании – другие.
Страховой случай при добровольном медицинском страховании
Если гражданин заключил договор добровольного (или его еще называют дополнительного) медицинского страхования, то критерии определения страхового случая перечислены в его условиях. Они могут выражаться в следующих формах:
- когда заболевания, признаваемые страховым случаем, перечислены отдельным списком (отдельным пунктом договора медицинского страхования или в приложении к нему);
- когда конкретного названия заболевания не называется, но перечислены условия, наличие которых позволяет приравнять его к страховому случаю: обстоятельства, при которых застрахованный заболел, продолжительность болезни, ее тяжесть, нахождение заболевшего на амбулаторном или стационарном лечении, размер потраченных на лечение средств и т. п.;
- перечисляются не сами заболевания-страховые случаи, а исключения: то есть «всё, кроме…» и далее идет список исключений.
Страховой случай при обязательном медицинском страховании
Если страховка обязательная, то критерии, по которым та или иная болезнь будет отнесена к страховому случаю, одновременно определяются:
- условиями договора страхования;
- нормами закона касаемо обязательного страхования граждан.
Как правило, при данном виде страхования страховым случаем признается именно профессиональное заболевание. В свою очередь, таковыми считаются случаи, когда в функционировании организма работника происходят различного рода расстройства. И будет установлено, что они случились именно во время его трудовой деятельности. При этом такое заболевание должно появиться вследствие воздействия на организм сотрудника производственных факторов, связанных с его работой. И в конечном итоге у человека появляется острое либо хроническое заболевание. На время (а быть может и навсегда) он теряет свою трудоспособность.
Кроме того, заболевания, являющиеся страховым случаем, признаются таковыми и еще при одном условии: когда его причиной стала травма, которая также признается страховым случаем. К примеру, монтажник-высотник при падении получил травму спины. Этот случай был признан страховым, работник получил выплату. Через несколько лет у этого человека диагностировали межпозвонковую грыжу. Если доказать, что первопричиной этого заболевания было именно вышеописанная травма от падения, то и эту болезнь вполне могут признать страховым случаем. А следовательно, заболевшему работнику положена страховая компенсация.
Как получить страховое возмещение, если заболевание – страховой случай?
Если заболевание признается страховым случаем, за него положено возмещение. Оно может производиться в двух видах:
- путем выплаты денежной компенсации – как правило, ее размер зависит от стоимости проведенного лечения и суммы, затраченной на лекарственные препараты;
- заболевший получает лечение и все необходимые лекарства, при этом оплату за них производит страховая компания.
Для того, чтобы получить страховое возмещение за заболевание, признанное страховым случаем, необходимо:
Обратите внимание: нужно обращаться не в любую больницу, а только в указанную в договоре медицинского страхования. Также можно позвонить в страховую компанию и уточнить, может ли гражданин получить медицинскую помощь в конкретном, выбранном им медицинском учреждении, чтобы затем ему выплатили страховое возмещение.
- поставит точный диагноз или направит на обследование;
- назначит лечение, направит на процедуры;
- направит к другому специалисту или даже нескольким врачам сразу.
Точнее, нужно выяснить, входят ли назначенные процедуры и лекарственные препараты в рамки медицинской страховки. В противном случае пациент впоследствии не получит за них страховое возмещение.
- диагноз (как правило, он указывается в отдельной выписке из медкарты или истории болезни пациента);
- врач, его поставивший, а также медучреждение, в которое обращался застрахованный;
- подробный перечень процедур и лекарств;
- стоимость медицинских услуг и препаратов (она может быть указана в чеках и квитанциях либо от больницы в адрес страховой компании выставляется отдельный счет).
и прилагаемым к нему пакетом документов в страховую компанию.
о том, что его заболевание признано страховым случаем. Также ему сообщается о сумме возмещения.
получить денежные средства (если имеет место быть прямое денежное возмещение).
В некоторых случаях для того, чтобы определить является ли заболевание страховым случаем, придется проводить отдельную экспертизу. Чаще всего к ней прибегают в том случае, когда страховая компания отказывается выплачивать страховое возмещение.
Если гражданин, который приобрел полис медицинской страховки, будет действовать согласно подписанному со страховой компаний договору, то при получении страховой выплаты проблем у него не возникнет. Но случается, что заболевание могут не признать страховым случаем. И тогда в выплате откажут. Правомерны такие действия страховой компании или нет – поможет разобраться страховой юрист. С его же помощью можно будет добиться положенных выплат, если окажется, что страховщик действовал вне правого поля.
YouTube