Вполне вероятна такая неприятная ситуация, как перелом руки. Но если у пострадавшего оформлена медицинская страховка, может ли он получить страховую выплату? Как поступить в подобной ситуации? Разберемся с этими вопросами в сегодняшней статье.
Перелом руки страховой случай или нет?
Перелом руки требует лечения. Порой оно достаточно дорогостоящее. Но можно ли оплатить его за счет средств страховой компании? Ответ на этот вопрос можно дать лишь после того, как определиться: является ли перелом руки страховым случаем?
Если речь идет об обязательной медицинской страховке, то согласно действующему законодательству в нее входит оплата за лечение переломов всех видов. Другими словами, в данном случае перелом руки действительно является страховым случаем. Причем, вне зависимости от причины травмы: человек упал, его избили, он попал в ДТП и т. п. И тогда пострадавший по полису ОМС деньги не получит, но лечить его (накладывать гипс, делать при необходимости операции, проводить восстановительные процедуры) должны бесплатно.
Если речь идет о дополнительно приобретенном полисе медицинского страхования, здесь ситуация другая. Будет перелом руки страховым случаем или нет – определяется условиями договора. Кроме того, в нем могут быть перечислены только отдельные виды переломов. К примеру, закрытый перелом будет считаться страховым случаем, а открытый – уже нет.
Существуют и исключения. Так, перелом руки могут не признать страховым случаем, когда:
- травмировавшийся занимается экстремальными видами спорта;
- перелом случился в результате таких действий пострадавшего, которые являются незаконными;
- будет установлено, что пострадавший намерено травмировал себя с целью получения компенсации;
- в момент перелома застрахованный находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Кроме того, случается, что полис медицинского страхования распространяется только на определенную ситуацию. К примеру, если это спортивная медицинская страховка, то перелом руки, случившийся во время соревнований, будет являться страховым случаем. Если спортсмен сломает руку от того, что просто упадет на улице, полученная травма не будет признана страховым случаем.
Общий вывод следующий. Будет рассматриваемая травма считаться страховым случаем или нет зависит от:
- обстоятельств получения травмы;
- условий договора медицинского страхования (не важно, обязательного или дополнительного), согласно которым эти обстоятельства, а также тяжесть перелома и вид предстоящего лечения являются критериями, определяющими признание травмы страховым случаем.
Порядок получения страховой выплаты
Итак, произошла определенная ситуация и пострадавший подозревает, что у него перелом руки. Что ему нужно сделать, чтобы получить страховую компенсацию?
Рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий:
Во-первых, чем быстрее, тем лучше: это необходимо и для предотвращения возможных осложнений, а также для того, чтобы такое промедление не стало причиной отказа в страховом возмещении. Во-вторых, не в любую больницу, а только в ту, обращение в которую предусмотрено условиями договора страхования. Уточнить, предусмотрено ли обращение в конкретное медучреждение, можно у представителя страховой компании по телефону.
Диагноз (хотя бы предварительный) должен быть зафиксирован документально.
Это можно сделать по телефону. Причем, лучше позвонить сразу после постановки диагноза или в самое ближайшее время. Какое именно – прописывается в условиях договора медицинского страхования.
Когда это сделать – в самом начале лечения или после его окончания – прописывается в условиях страхового договора. В нем же перечисляется, какие именно документы нужно собрать. Как правило, в их перечень входит:
- сам договор медицинского страхования и полис;
- медицинские документы, отражающие диагноз и ход лечения;
- платежные документы, подтверждающие затраты на лечение;
- копия лицензии медучреждения (как правило, она требуется, если лечение проходило в частной клинике);
- лист временной нетрудоспособности;
- заключение комиссии врачей или выводы в результате медицинской экспертизы (если для получения страховой выплаты имеет значение тяжесть причиненного здоровью вреда);
- подтверждение инвалидности – если травма привела к таким последствиям;
- подтверждение статуса застрахованного лица, когда по условиям договора он имеет значения для получения выплаты и ее размера (например, спортсмен, пенсионер, школьник и т.п.).
Но в страховой выплате может быть и отказано. Происходит это, потому что:
- перелом руки не является именно тем страховым случаем, критерии которого оговорены договором медицинского страхования;
- застрахованное лицо нарушило условия договора (например, гражданин обратился за медицинской помощью слишком поздно);
- страховая компания отказала в выплатах неправомерно;
- страховщик действовал в рамках договора, но выяснилось, что его условия противоречат установленным законодательным нормам.
Прежде чем подписывать договор медицинского страхования, нужно внимательно изучить его условия. Еще лучше, если отдать документ юристу по страховым спорам. Он проконсультирует, будет ли впоследствии перелом руки (в зависимости от его вида и тяжести) являться страховым случаем.
Но бывает так, что и договор уже подписан, и перелом уже случился, а в выплате отказали. Тогда разобраться со страховой компанией и получить причитающееся возмещение без помощи страхового юриста будет очень сложно.
YouTube