Медицинское страхование может быть добровольным. Но бывают случаи, когда оформление медицинской страховки является вынужденной мерой. При наступлении страхового случая застраховавший свою жизнь и здоровье гражданин имеет право на получение выплаты. В данной статье рассмотрим нюансы получения компенсации в рамках договора медицинского страхования.
Ситуации, когда нужно оформление медицинской страховки
Итак, придется оформить медицинскую страховку, если гражданин собирается:
- уехать отдыхать за границу (особенно если он едет на зарубежный отдых по турпутевке);
- оформляет визу (чаще всего такое требование предъявляется при оформлении шенгенской визы);
- принять участие в спортивных мероприятиях или соревнованиях;
- оформить кредит (требование о медицинском страховании может быть обязательным условием кредитного договора);
- трудоустроиться, и его будущая работа связана с повышенной опасностью для жизни и здоровья;
- отправиться в командировку, и работодатель требует оформлять медицинскую страховку на время поездки;
- нанять на работу иностранных граждан – тогда как работодатель он обязан их застраховать;
- получить патент на работу и при этом он сам является гражданином другого государства;
- стать студентом ВУЗа в РФ, но сам при этом приехал в нашу страну из другого государства;
- отправить ребенка отдыхать в летний лагерь – в правилах большинства лечебно-профилактических учреждений (особенно частных) прописано условие о дополнительном страховании жизни и здоровья детей.
Как получить выплату по медицинской страховке?
Страхователь сможет получить страховую выплату только при наступлении следующих условий:
- случившееся с ним подпадает под прописанные в договоре медицинского страхования параметры страхового случая;
- у пострадавшего именно тот вред здоровью, за который условиями страховки предусмотрено получение возмещения.
Отсюда следует вывод, что для получения выплаты по медицинской страховке страхователю нужно собрать документальные подтверждения того, что:
- произошедшее с ним действительно является страховым случаем;
- его здоровью причинен вред и за полученные им травмы (их лечение) положена выплата.
Для этого застрахованному лицу необходимо действовать следующим образом:
Обязательно – документально, и желательно – с присутствием очевидцев. Для этого застрахованному лицу необходимо сразу после получения травм обратиться в медицинское учреждение, чтобы врачи осмотрели пострадавшего и описали его повреждения в меддокументах. Если медработники предлагают госпитализацию, не стоит отказываться от нее: впоследствии такие действия могут стать причиной отказа в страховой выплате. Кроме того, если непосредственно на месте получения травм находились другие люди, не помешает записать их контакты – при необходимости они затем смогут описать обстоятельства наступления страхового случая.
Обратите внимание: здесь имеется в виду то, что в кратчайшие, предусмотренные договором сроки нужно передать страховщику информацию о том, что с вами случилось. На этом этапе писать заявление или передавать необходимые документы еще не нужно.
Какие именно – указывается в условиях договора страхования. Но, как правило, таковыми являются:
- копии мед. документов или выписки из них, в которых зафиксированы полученные застрахованным лицом травмы;
- чеки, квитанции, накладные и другие платежные документы, в которых указывается сумма и назначение платежа (за лечение или лекарства);
- документ, подтверждающий степень причиненного застрахованному лицу вреда здоровью (например, заключение медицинской комиссии).
Оно пишется по предложенной страховщиком форме. К заявлению прикладываются собранные меддокументы. Также необходимо указать реквизиты для производства выплат.
получить причитающиеся денежные средства.
Что делать, если страховая отказала в выплате по медицинской страховке?
Не всегда получение выплаты по медицинской страховке проходит без проблем. Случается, что страховая компания отказывается переводить застрахованному лицу положенные ему деньги. Как в таком случае ему поступать?
Отказ в выплате может быть:
- правомерным – когда застрахованный сам нарушил условия договора страхования или не выполнил необходимые для получения выплаты действия;
- неправомерным – отказываясь переводить положенные страхователю деньги, страховая компания тем самым нарушает закон и условия договора;
- условно-правомерным – когда страховая компания действует в рамках договора, вот только прописанные в нем условия выходят за рамки правовых норм.
Понять, на чьей стороне правда – страхователя или страховой компании – в каждом конкретном случае поможет юрист по страховым спорам.
Если же выясниться, что отказ в выплате по медицинской страховке неправомерен, необходимо:
Отказ «на словах» не будет являться доказательством или подтверждением неправомерных действий страховщика. Одновременно и со стороны застрахованного лица требование о разъяснении причине отказа в выплате также должно быть составлено в письменной форме.
В ней заявитель должен разъяснить, почему, по его мнению, отказ в выплате по медицинской страховке является неправомерным. При это нужно сначала расписать произошедшее. Затем перечислить признаки, по которым данный случай является страховым. Также необходимо указывать конкретные пункты страхового договора и статьи законов, которые были нарушены со стороны страховщика. По этой причине составление этого документа лучше доверить юристу, специализирующемуся на спорах со страховыми компаниями. В конце претензии необходимо высказать требование перечислить застрахованному пострадавшему деньги, указав при этом конкретную сумму (до этого в тексте претензии важно обосновать ее размер). Также стоит отметить, что если выплата так и не будет произведена, заявитель обратится за ее взысканием в суд.
Можно отдать ее под роспись представителю страховщика либо отправить по почте. Но тогда письмо должно быть заказным с уведомлением о вручении – чтобы при необходимости можно было документально подтвердить факт отправки документа.
так и не получится, либо деньги все-таки будут выплачены, но размер компенсации не устроит заявителя, придется обращаться в суд.
Получение страховой выплаты по медицинской страховке – процесс длительный. Кроме того, пострадавший иногда физически не имеет возможности самостоятельно собирать все необходимые документы. А потому все эти «хлопоты» можно доверить юристу. И уж тем более не обойтись без его помощи, когда выплата компенсации затягивается либо в ней отказано вообще и намечается страховой спор.
YouTube